El VIH/SIDA se ha convertido en una de las crisis de salud más importante de la historia.
Desde sus orígines, más de 25 millones de personas han muerto a causa del SIDA y, sólo en 2005, fallecieron 3 millones (tantos como la población del Uruguay). A pesar de los esfuerzos, la epidemia continúa superando las estrategias mundiales por contenerla. En la actualidad, el número de personas que vive con VIH ha alcanzado los 40,3 millones, el doble que en 1995 (ONUSIDA, 2005).

A lo largo de estos años, las características del fenómeno fueron variando. Hoy somos testigos de la creciente feminización de la epidemia: las mujeres son más vulnerables al VIH tanto anatómica como socialmente. Por una parte, la transmisión de varón a mujer durante el acto sexual es dos veces más probable que a la inversa. Por otra, las desigualdades de género provocan que muchas mujeres no puedan decidir cuándo, cómo y con quién tener sexo. Como consecuencia, la proporción de mujeres afectadas sigue en aumento (17,5 millones de mujeres vivían con VIH en 2005, un millón más que en 2003). Lo mismo ocurre con el número de jóvenes: cada día son más de 6.000 los chicos de entre 15 y 24 años que contraen el VIH y este grupo representa la mitad de los nuevos casos (ONUSIDA, 2004).

La tercera gran tendencia mundial está coligada al entorno social. De acuerdo con un informe de ONUSIDDA 2004, menos de una de cada 5 personas con riesgo de contraer el VIH tiene acceso a los servicios básicos de prevención. Los países en desarrollo albergan el 95% de las personas que viven con VIH, conformando un circulo vicioso que castiga más duramente a aquellos países con menor capacidad de respuesta.

La propagación del VIH está fuertemente influida por las condiciones sociales, económicas y políticas. Si bien la situación en América Latina y el Caribe continúa la tendencia mundial, la epidemia de VIH en muchos países de la región tiende a concentrarse en algunas poblaciones con conductas de riesgo: un bajo porcentaje en la prevalencia nacional puede ocultar escenarios extremadamente graves. Es por esto que no puede hablarse de una sola epidemia en la región ya que contextos diferentes exigen abordajes particulares.

Las muchas epidemias de América Latina

En consonancia con la tendencia mundial, en América Latina se estima que el 32% de las personas que viven con VIH son mujeres y que, en 2005, entre el 0,4% y 0,6 % de los jóvenes de 15 a 24 años estaban infectados. Ese mismo año, el número de personas viviendo con VIH ascendía a 1.8 millones, se registran 200.000 nuevos casos y ocurrieron 66.000 muertes a causa del SIDA. En la mayor parte de los países de la región, los niveles más altos de infección se encuentran entre los hombres que tienen sexo con hombres. Sin embargo, esta tendencia se está diversificando a medida que los hombres transmiten el virus a sus parejas femeninas. En segundo lugar lo ocupan las trabajadoras sexuales.

Brasil, México, Argentina y Colombia son los países latinoamericanos con mayor población y, como consecuencia, con el mayor número de infecciones. Sin embargo, la prevalencia más alta se encuentra en los países más pequeños como Belice, Honduras o Guatemala, dónde más del 1% de los adultos vivían con VIH en 2003 (ONUSIDA, 2005).

En los países con mayor población, las características de la epidemia presentan tendencias variadas. En Brasil, que alberga a la tercera parte del total de personas que viven con VIH en la región, la epidemia ha penetrado en los 26 estados que lo forman. Una parte creciente de las nuevas infecciones se produce entre mujeres, con una prevalencia que varia del 1% hasta el 6% en mujeres embarazadas, en directa proporción con sus condiciones sociales. Por otro lado, a pesar de que existe una tendencia a un inicio más precoz de la actividad sexual, el porcentaje de jóvenes que afirmó´p utilizar preservativos en su primera relación sexual aumentó de menos del 10% en 1986 a más del 60% en 2003 (Ministerio de Salud de Brasil, 2005). Brasil también ha focalizado sus programas de prevención en usuarios de drogas proveyendoles gratuitamente nuevas agujas descartables.

En Argentina, el 85% de las nuevas infecciones se producen por relaciones sexuales heterosexuales sin protección. La relación varón - mujer se redujo de 15:1 en 1988 a 3:1 en 2004 con un número desproporcionado de infecciones en las zonas urbanas más pobres afectando principalmente a la población joven (Ministerio de Salud de Argentina, 2005).

En Chile y Uruguay, la mayor parte de las infecciones se concentran también en zonas urbanas (Comisión Nacional del SIDA de Chile, 2003; Programa Nacional de SIDA del Uruguay, 2005), mientras que en Paraguay la epidemia parece haberse propagado en las zonas rurales, sobre todo en la frontera con Argentina y Brasil (Programa Nacional de SIDA de Paraguay). En Uruguay, la transmisión por el consumo de drogas intravenosas genera una cuarta parte de los casos de SIDA notificados, mientras que las relaciones sexuales entre varones corresponden a una tercera parte de los casos. Uruguay lleva adelante un fuerte programa de prevención de la transmisión de la madre al hijo que ha dado importantes resultados en los últimos años.

Por su parte, en Colombia el VIH afecta principalmente a los varones, quienes conforman el 83% del total de los casos de SIDA (ONUSIDA ,2005). Sin embargo, al igual que en la mayoría de los países de América Latina la transmisión de estos hombres a sus parejas femeninas está modificando el comportamiento de la epidemia, con un aumento en el número de mujeres infectadas en los últimos años.

En México, casi el 90% de los casos de SIDA notificados resultan de relaciones sexuales sin protección, pero la mitad corresponden a hombres que tuvieron sexo con hombres (CENSIDA, 2003) y se estima que las dos terceras partes de las personas viviendo con VIH en 2003 se infectaron por esta misma vía (ONUSIDA, 2004). El papel de las migraciones en México es todavía indeterminado. Sin embargo, el aumento en el número de casos de SIDA en algunas zonas rurales de ese país apunta a un posible nexo con la migración a EE.UU (ONUSIDA, 2005).

La región andina marca una tendencia más homogénea, donde las principales vías de propagación del VIH son el comercio sexual y las relaciones sexuales entre varones. En Bolivia la epidemia se concentra en las zonas urbanas. Un estudio realizado en Cochabanba demostró que el 3.5% de los niños en situación de calle vivían con VIH, la mayoría de los cuales se había infectado por contacto sexual (ONUSIDA, 2005). Por otro lado, las profesionales del sexo estarían logrando evitar la infección, con una prevalencia menor al 1% en 2002 en ciudades como Cochabanba, Oruro o Tarija y menor al 0,5% en la Paz. Lo mismo ocurre en Perú, donde la prevalencia entre los hombres que tienen sexo con hombres en ciudades como Arequipa, Iquitos, Pucallpa y Sullana se encuentra entre el 6 y el 12% y alcanza el 23% en Lima (Ministerio de Salud de Perú, 2005). Las relaciones sexuales entre varones, también parece ser un factor importante en Ecuador, donde los casos de VIH se han duplicado desde 2001 y más de las dos terceras partes de las transmisiones fueron causadas por esta vía.

En América Central el virus se propaga principalmente entre los grupos más vulnerable y se concentra principalmente en las zonas urbanas y las rutas de transporte. Honduras es el país más afectado de Centroamérica. El 85% de las personas infectadas se encuentran entre los 15 y los 49 años, es decir, dentro del grupo en edad económicamente productiva. La negación de trabajo a quienes viven con VIH está afectando la economía del país con una pérdida anual estimada de 18 millones dólares para el año 2001 (ONUSIDA, Honduras, 2004). En 2003 se estimó una prevalencia de 1.8 que aumentó a 2.0 en 2004 en la población general, aunque alcanzó el 12% entre las trabajadoras sexuales y los hombres que tienen sexo con hombres de algunas ciudades (Secretaría de Salud de Honduras, 2003).

Son muchas las epidemias en América Central relacionadas con estas poblaciones. Un estudio internacional reciente indica que la prevalencia del VIH entre profesionales femeninas del sexo varía desde menos del 1% en Nicaragua, 2% en Panamá, 4% en El Salvador y 5% en Guatemala hasta más del 10% en Honduras (ONUSIDA, 2004). Sin embargo, entre las profesionales que trabajan en la calle en Guatemala este índice alcanza el 15% (ONUSIDA, 2005) y en algunas ciudades de El Salvador aumenta al 16% (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador, 2003).

Las relaciones sexuales entre varones es también un factor importante. En la ciudad de Guatemala los niveles de infección en esta población alcanzan el 12% y uno de cada cinco de ellos tenía relaciones sexuales también con mujeres. En El Salvador, Nicaragua y Panamá la prevalencia es del 18%, 9% y 8% respectivamente y en Costa Rica constituye más de las dos terceras partes de los casos de SIDA notificados (ONUSIDA/OMS, 2004). sin embargo, este grupo se encuentra fuertemente estigmatizado y, en 13 países de América Latina, recibe una asignación de fondos de los programas nacionales de prevención menor de la que merecería en relación a su representatividad entre las personas que viven con VIH (ONUSIDA, 2004).

En síntesis, se encuentran realidades diferentes en el perfil epidemiológico de la su-región. Así como en algunos países se observa una heterosexualización de la epidemia, en otros ésta sigue afectando principalmente a los hombres que tienen sexo con hombres. En países como Colombia, México y otros de América Central, actores relevantes señalan que la realización de campañas preventivas orientadas a la población general tuvo el efecto adverso de invisibilizar a la población de HSH. De esta manera, los esfuerzos preventivos no serán del todo eficientes hasta que no se busquen respuestas especificas a problemáticas diferentes.

La realidad del Caribe

El Caribe es la segunda región más afectada del mundo, donde el SIDA es la primera causa de mortalidad en adultos de 15 a 44 años. Solo en 2005, alrededor de 24.000 personas fallecieron a causa del VIH y se registraron 30.000 nuevas infecciones, lo que supone un total 300.000 personas viviendo con VIH )ONUSIDA, 2005).

Sin embargo, se encuentran importantes diferencias tanto en el alcance como en la intensidad de la epidemia. En Haití, por ejemplo, la prevalencia es del 5.6%, mientras que en Cuba no llega al 0.2% (ONUSIDA, 2005). La principal vía de transmisión son las relaciones sexuales heterosexuales, responsable de tres de cada cuatro casos de SIDA notificados. En un contexto de pobreza extrema y desigualdades de género, el comercio sexual es un factor destacado. Por otro lado, de acuerdo con ONUSIDA, el 12% de las infecciones se atribuyen a hombres que tienen sexo con hombres. Sin embargo, el estigma y descriminación en relación a esta población indican que la proporción real podría ser más alta (ONUSIDA, 2005). El consumo de drogas intravenosas es una vía significativa sólo en Bermudas y Puerto Rico.

En relación a las nuevas infecciones, el número de mujeres supera al de los varones, producto tanto de una mayor vulnerabilidad fisiológica como de la tendencia en mujeres jóvenes a mantener relaciones sexuales con varones mayores, con más posibilidades de estar infectados.

La epidemia en Haití es una de las más antiguas del mundo. La prevalencia entre las mujeres en zonas urbanas alcanzó su punto más alto a mediado de la década del 90 y disminuyó de un 9% en 1993 al 3,7 % en 2004 (ONUSIDA, 2005). Sin embargo, los cambios son menos evidentes entre las mujeres de zonas semiurbanas y rurales, donde la baja de la prevalencia fue menor: de un 3,5% en 1993 a un 2,6% en 2004. No es posible determinar las causas de esta tendencia ya que algunos cambios en la conducta sexual de los haitianos podrían señalar un riesgo mayor en la transmisión del VIH. Por otro lado, es probable que la mortalidad a causa del SIDA sea el motivo de los menores niveles de infección. Así, este ligero descenso en las zonas rurales podría indicar que la incidencia del VIH sigue siendo notable.

Las respuestas al VIH parecen estar dando resultados positivos en República Dominicana, gracias a los esfuerzos de prevención que incitan a reducir el número de pareja sexuales y a aumentar el uso del preservativos. Los niveles de infección en mujeres embarazadas disminuyeron hasta alcanzar una prevalencia del 1,4% en 2004. Sin embargo, continúan presentando importantes diferencia en relación con las condiciones sociales. Lo mismo ocurre en Bahamas, donde las infecciones se redujeron en un 32% entre 2000 y 2003 y en Barbados, donde los nuevos diagnósticos de VIH en mujeres embarazadas disminuyeron en un 50% entre 1999 y 2003 y las defunciones atribuidas al VIH se redujeron a la mitad entre 1998 y 2003, al igual que en Bermudas entre 2000 y 2002 (ONUSIDA, 2005).

Tanto en Jamaica como en Trinidad y Tobago, la epidemia se expande principalmente a través de las relaciones sexuales heterosexuales, con una prevalencia que alcanza el 2% en mujeres embarazadas en el primero y el 3% en adultos en el segundo. Sin embargo, son Guyana (donde el SIDA es la causa principal de mortalidad en adultos de 25 a 44 años) y Suriname (donde las nuevas infecciones se triplicaron desde mediado de 1990) los países que experimentan las epidemias más graves. Según estudios realizados, en estos países las relaciones sexuales entre varones (una tercera parte de los cuales también las tienen con mujeres) y el comercio sexual desempeñan un papel fundamental (ONUSIDA,2005).

Por último, Cuba sigue manteniendo la epidemia más pequeña de la región, con una prevalencia menor al 0.2%. No obstante, el aumento en las desigualdades y la creciente industria del sexo parecen ser el motivo de las nuevas infecciones, que estarían en aumento. Actualmente, unas mil quinientas personas tienen acceso al tratamiento que incluye asistencia ambulatoria o interna, alimentos y un curso de 8 semanas sobre todos los aspectos de vivir con VIH (OMS, 2003).

Si bien el Caribe presenta una de las epidemias más peligrosas del mundo, los esfuerzos regionales tanto en relación con el acceso al tratamiento como también a la prevención podrían estar dando los primeros resultados (ONUSIDA, 2005). Sin embargo, en tanto persistan las falencias en los registros epidemiológicos estas conclusiones podrían indicar tanto un mejor abordaje a la epidemia como un descenso en la prevalencia motivado principalmente por la muerte de PVS.

Factores estructurales

La expansión del VIH no es un fenómeno que se produce al azar. Por el contrario, su propagación está profundamente influida por el entorno social, económico y político. Es por esto que, tanto como centrarse en el comportamiento individual, atender los factores estructurales que subyasen a la exposición al VIH resulta fundamental.

Producto de una combinación de liderazgo y acción integral, distintas experiencias realizadas en América Latina y el Caribe han demostrado resultados positivos en relación al curso de la epidemia. Sin embargo, abordar la vulnerabilidad a nivel estructural implica una intervención sostenida que incluya la ampliación del acceso a los servicios de salud y de educación, establecer leyes políticas anti discriminatorias o asegurar el tratamiento y la protección jurídica a quienes viven con VIH. Alejarse de las recetas predeterminadas para sustentarse en los diferentes contextos de la epidemia podría colaborar en la obtención de un resultado efectivo y eficaz que termine con la expansión del VIH.

Fundación Kaiser Family / Fundación Huesped